Des signes très variés
Les conséquences de l'andropause (terme employé pour plus de commodité) sont très variables selon l'importance de la baisse de testostérone, mais aussi selon les hommes. Ces modifications sont de plusieurs ordres : physiques, fonctionnelles, psychologiques et sexuelles. Mais elles peuvent souvent se confondre avec celles, banales, du vieillissement. "C'est ce qui fait toute la difficulté du diagnostic d'andropause", souligne le Dr Sylvain Mimoun. Ces signes sont essentiellement une augmentation de la graisse abdominale (la fameuse "brioche"), une diminution de la pilosité (pubis et aisselles), de l'asthénie, une certaine fatigue musculaire, des troubles du sommeil (problèmes d'endormissement ou plus souvent réveils précoces), des troubles du comportement ou de l'humeur (irritabilité, état dépressif...), des troubles de la concentration et de la mémoire récente, mais aussi parfois des bouffées de chaleur et des accès de transpiration (beaucoup moins fréquents cependant que chez la femme).
"Théoriquement, le vrai signe de l'andropause est la baisse de la libido et de l'activité sexuelle alors même que des érections sont possibles", explique le Dr Mimoun. "Mais, dans les faits, quand les patients viennent consulter, on ne sait plus très bien si, au départ, c'était le désir ou l'érection qui péchait car, au bout d'un moment, tout est lié, intriqué." Une chose est sûre : des difficultés sexuelles récentes constituent le principal motif de consultation pour andropause ; le manque de dynamisme et de motivation représente un petit pourcentage des demandes. Ou bien les hommes sont informés et consultent directement au centre d'Andrologie, ou bien leurs épouses (ou leurs partenaires) font le rapprochement entre ménopause et andropause. Pensant à juste titre qu'un traitement hormonal adapté peut régler le problème, elles font la démarche de prendre un rendez-vous.
De fait, il faut un minimum d'androgènes pour avoir une vie sexuelle normale. Cela dit, tous les hommes n'ont pas besoin des mêmes quantités de testostérone. Les facteurs psychologiques jouent aussi un grand rôle.

Doser la testostérone active
"À partir d'un certain âge, devant l'association de plusieurs symptômes (manque de dynamisme, troubles psychologiques, difficultés sexuelles...), on peut soupçonner une baisse de la testostérone. Dans ce cas, il faut s'en assurer en faisant un bilan", explique le Pr Bernard Debré. "Celui-ci comprend un examen clinique, toujours indispensable (palpation, examen des testicules, de la verge, de la prostate et de la pilosité), des dosages hormonaux (essentiellement pour voir si la testostéronémie est abaissée ou pas) et un dosage du PSA - antigène spécifique de la prostate(2) - pour vérifier qu'il n'y a pas de lésions cancéreuses à la prostate."
Aujourd'hui, on ne dose plus la concentration sanguine de testostérone totale car elle peut être faussement rassurante, mais la fraction biodisponible et active dans l'organisme de la testostérone qui seule compte. Ce dosage (nécessitant une prise de sang) se pratique aujourd'hui - sur prescription du médecin - en laboratoire d'analyse de ville, à Paris comme en province. L'analyse biologique comprend également un dosage hormonal de la FSH-LH (hormone folliculo-stimulante ou gonadostimuline), éventuellement de l'estradiol, et un examen thyroïdien. "Les hypothyroïdies sont certes moins fréquentes chez l'homme que chez la femme, mais comme elles entraînent des troubles de la libido, cette analyse est nécessaire avant toute prescription", précise le Pr Debré. "C'est seulement quand toutes les maladies ou les facteurs possiblement responsables (diabète, hypothyroïdie hypercholestérolémie, hypertriglycéridémie, tabagisme, alcoolisme...) ont été exclus que l'on peut faire le diagnostic d'andropause."

Un traitement dans quel cas ?
Si le taux de testostérone biodisponible est normal, on ne peut absolument pas parler d'andropause. En revanche, "si celui-ci est franchement effondré, en dessous des normes (moins de 0,6 ng/ml), le médecin peut proposer une substitution hormonale pour restaurer un taux satisfaisant. À la condition absolue que le taux de PSA et l'examen de la prostate soient normaux. Un taux de PSA anormalement élevé peut, en effet, faire suspecter l'existence d'un cancer de la prostate, auquel cas un traitement substitutif à base de testostérone est formellement contre-indiqué", détaille le Dr Sylvain Mimoun.
Quand la testostéronémie est limite basse, des conseils d'hygiène de vie (arrêter de fumer, avoir une activité physique...) sont souvent utiles dans un premier temps. Perdre du poids, si l'on a accumulé des kilos, peut, semble-t-il, faire augmenter le taux de testostérone. Mais quand celui-ci ne remonte pas suffisamment, le médecin peut prescrire un "traitement d'épreuve", en cure ponctuelle de 3, 4 ou 6 mois, pour voir si le taux se restaure et s'il est nécessaire de poursuivre le traitement au long cours.

Troubles de la libido et (ou) de l'érection
Quand le traitement "marche", les hommes s'en rendent compte assez rapidement. Ils se sentent mieux physiquement, retrouvent leur dynamisme et leur élan vital ; ils ne somnolent plus après les repas, n'ont plus d'insomnies ou de bouffées de chaleur (quand ils en avaient) et recommencent à faire des projets.
Sur le plan sexuel, c'est plus problématique car plusieurs paramètres entrent en ligne de compte. "Si au taux très bas de testostérone correspond un problème de désir, les chances de retrouver une sexualité épanouie sont élevées. En revanche, s'il s'agit plutôt d'un problème d'érection, c'est plus compliqué car d'autres causes peuvent coexister. Un traitement bêtabloquant ou antidépresseur, par exemple, entraîne souvent des baisses de régime et dans ce cas, la testostérone ne suffit pas", explique le Dr Mimoun. "Le médecin traite alors en même temps le déficit hormonal (testostérone) et les troubles de l'érection (sildénafil ou l'un des nouveaux médicaments au mode d'action similaire : tadalafil, commercialisé depuis peu et vardénafil, qui doit l'être prochainement) et fait le point quelques mois plus tard, idéalement au bout de 3 mois. Ensuite, si tout va bien, une visite annuelle chez l'urologue suffit."

La pseudo-andropause
Selon le Pr Bernard Debré, "ces molécules ont véritablement révolutionné la prise en charge des troubles sexuels. Elles ont permis à beaucoup d'hommes d'avoir des érections performantes avec, simplement, l'aide de ces médicaments. Paradoxalement, dans 20 à 30 % des cas au moins, les hommes bénéficient de ces médicaments alors même qu'ils n'ont pas de raisons d'avoir des troubles de la sexualité. Leur taux de testostérone est normal et par ailleurs ils n'ont aucune des maladies susceptibles de donner des troubles sexuels et ne prennent pas de médicament perturbant la sexualité. Ils reprennent ainsi confiance, arrêtent progressivement le traitement et retrouvent une vie sexuelle normale".
Autres bénéficiaires, "andropausés" ou pas, de ces médicaments : les hypertendus, les diabétiques et ceux qui prennent des médicaments interagissant avec la libido. Et même ceux qui ont subi l'ablation d'un adénome de la prostate (tumeur bénigne) ou adénomectomie. "Cette intervention, fréquente à partir de 65 ans, n'entraîne pas d'impuissance véritable, mais, très souvent, des troubles psychologiques qui eux-mêmes provoquent une baisse de la libido. Après l'opération, parce qu'on leur a touché la prostate, certains pensent qu'ils ne sont plus des hommes. D'autres, parce que l'éjaculation est devenue rétrograde (le sperme passe dans la vessie), croient qu'ils ne sont plus capables d'avoir des rapports satisfaisants avec leur partenaire. Résultat : une pseudo-andropause. Là encore, les médicaments de type sildénafil peuvent aider à relancer la machine." En revanche, les médicaments à base de testostérone sont contre-indiqués.

Après une prostatectomie
Les conséquences ne sont pas les mêmes après une prostatectomie totale (dite aussi radicale) - c'est-à-dire l'ablation de la totalité de la glande prostatique, de la capsule qui l'entoure et des vésicules séminales. Cette intervention, lourde mais le plus souvent indispensable en cas de cancer de la prostate, peut entraîner, dans 40 à 50 % des cas, une impuissance sexuelle par défaut de transmission du message nerveux.
Seule solution alors : des injections intracaverneuses (à faire soi-même sur le côté de la verge), non plus de papavérine comme autrefois (une substance qui avait l'inconvénient d'entraîner des érections trop prolongées), mais de produits aujourd'hui très bien tolérés. Les médicaments comme le sildénafil, par exemple, peuvent agir par la suite, au bout de quelques mois d'injections intracaverneuses qui auront servi à réoxygéner le tissu érectile de la verge.

Evelyne Gogien

1. Auteur du livre "Tout savoir sur la prostate", Éditions Favre, 2001, 19,90 euros.
2. Il s'agit d'une protéine produite en très petite quantité par les cellules prostatiques normales, mais en beaucoup plus grandes quantités par les cellules cancéreuses. Une partie de cette substance passe dans le sang, et peut donc être dosée.

Testostérone et cancer de la prostate : quel lien ?
Les liens entre le taux d'hormones mâles et le cancer de la prostate sont bien connus : la testostérone a une influence directe sur la croissance de la tumeur prostatique. Mais "cette hormone ne déclenche pas à proprement parler l'apparition de lésions cancéreuses ; elle peut seulement les révéler quand elles existent déjà à l'état microscopique. Les body-builders qui, pour se faire davantage de muscles, prenaient (et prennent sans doute encore) des doses énormes d'hormones mâles n'avaient pas plus de cancers de la prostate que les autres...", explique le Dr Sylvain Mimoun. "La testostérone n'est donc pas cancérigène. Mais il faut impérativement faire, avant toute prescription de testostérone, un dosage sanguin de PSA car l'élévation de cette enzyme est le signe d'un risque cancéreux." Cette précaution permet ainsi de détecter l'existence éventuelle d'une lésion cancéreuse précoce, donc de la traiter localement avant le stade des métastases, et de la guérir. Dans ce cas, le médecin ne prescrit évidemment pas de testostérone. C'est seulement lorsque le médecin est sûr de l'absence de lésion cancéreuse au sein de la glande prostatique qu'il le peut. En cours de traitement, il faut, bien entendu, continuer de surveiller le taux de PSA : d'abord 3 mois après le début du traitement, puis une fois par an. Selon le Dr Mimoun, "cette surveillance biologique a un gros avantage : elle permet de repérer des lésions très limitées qui, traitées à temps, évoluent favorablement".

Les traitements "anti-andropause" actuels
Ces traitements sont essentiellement à base de testostérone. En injections par voie intramusculaire (environ 1 par mois, remboursées par la Sécurité sociale), en comprimés également remboursés ou en gel (à appliquer sur la peau) non remboursé. Mais d'autres présentations par voie orale ou encore en timbre cutané autocollant (ou patch) déjà commercialisé aux États-Unis, devraient sortir prochainement.
Un autre traitement hormonal, à base de gonadotrophines chorioniques, est possible quand le taux de testostérone est encore normal mais un peu bas. Celles-ci stimulent les testicules pour qu'ils fabriquent davantage de testostérone.

Le centre d'Andrologie de l'hôpital Cochin
Il a été créé par le Pr Bernard Debré début 1991, l'année de sa nomination comme chef du service d'Urologie, lequel est aujourd'hui le plus gros d'Europe. "Nous voyions alors, depuis quelques années, des patients qui présentaient, à partir d'un certain âge, des déficiences érectiles, une baisse de la libido et surtout des patients qui, après une opération de la prostate, souffraient de troubles sexuels", raconte le Pr Debré. "J'ai donc décidé de réunir différentes consultations dans un centre d'Andrologie et de la Fertilité masculine* et chargé le Dr Sylvain Mimoun de le formaliser et de le diriger."
Ce centre reçoit aujourd'hui plus de 2 000 patients par an, de 16 à... 99 ans. Il compte 5 médecins spécialistes dont le Dr Sylvain Mimoun (à la fois gynécologue et psychiatre) : un angiologue, conduit par sa spécialité (les vaisseaux) à s'intéresser aux troubles de l'érection ; une gynécologue, spécialisée dans les traitements hormonaux et en gynécologie psychosomatique** ; un psycho-sexologue ; et un endocrinologue. Au besoin, ce centre travaille en relation directe avec les urologues, cliniciens et chirurgiens, du service dirigé par le Pr Debré. C'est ce qui permet de prendre en charge les patients dans leur globalité, en tenant compte des différents aspects de l'andropause (physiologiques, sexuels, psychologiques...).
On peut prendre rendez-vous directement (seul ou en couple).

* Une décision logique puisque l'hôpital Cochin est proche du centre de la Fertilité féminine de Port-Royal-Baudelocque.
** Elle est secrétaire générale de la Société française de gynécologie psychosomatique.

Les médecins ne sont pas tous d'accord
Même si les médecins s'accordent aujourd'hui à dire que le taux de testostérone baisse avec l'âge chez une majorité d'hommes, tous ne pensent pas qu'il soit utile de rechercher, puis de compenser ce déficit (quand il existe) pour améliorer la qualité de vie. "Beaucoup d'urologues et, a fortiori, d'autres praticiens, persistent à penser que les hommes n'ont pas besoin d'hormones et que celles-ci sont dangereuses pour la prostate. D'autres encore pensent que la qualité de vie, intime et sexuelle en particulier, n'est pas essentielle. Mais l'idée fait peu à peu son chemin. D'autant que l'on cible mieux la surveillance à observer...", estime le Dr Sylvain Mimoun.

Un déficit androgénique lié à l'âge
La testostérone, principale hormone naturelle de l'homme, est produite par certaines cellules (dites cellules de Leydig), présentes au sein des testicules. Elle est ensuite transformée en plusieurs métabolites dans différents tissus de l'organisme et la glande prostatique. Elle joue un rôle essentiel dans l'établissement des caractères virils et l'épanouissement des fonctions sexuelles et de reproduction. Elle agit aussi de diverses manières sur les masses musculaires et graisseuses, sur la qualité de la trame osseuse du squelette, et sur le système nerveux central, donc le psychisme.
La production de testostérone varie au cours de l'existence. Maximale après la puberté, elle commence à décroître chez certains dès la quarantaine mais de manière lente et progressive. Avant la cinquantaine, l'insuffisance en testostérone est donc rare. Après, elle est plus fréquente. Les spécialistes estiment que 30 à 50 % des hommes de plus de 55 ans ont un déficit en testostérone.