Peut-être parce que le glaucome n’est pas considéré comme une priorité nationale et passe après d’autres maladies encore plus préoccupantes et plus fréquentes, les Français ne pensent pas à consulter un ophtalmologiste pour se faire dépister. Le glaucome est pourtant grave et touche, en France, quelque 800 000 personnes…

Pas "un" mais "des" glaucomes

"Dire : "j’ai un glaucome", est à peu près aussi précis que d’annoncer : "j’ai une voiture"… Quelle est sa couleur, sa cylindrée, quel carburant brûle-t-elle, combien de passagers peut-elle contenir… ?" explique en préambule le  Pr Alain Bron, spécialiste du glaucome, qui se partage entre son service d’ophtalmologie au CHU de Dijon et ses travaux de recherche. Autre correctif : "Contrairement à ce que l’on disait encore récemment, cette maladie n’est pas toujours causée par une augmentation de la pression dans l’œil. En effet, dans la moitié des cas, la pression oculaire est normale."

Les glaucomes ont, en fait, trois caractéristiques en commun : une neuropathie (atteinte du nerf optique) progressive, des anomalies de la papille optique (en clair du début du nerf optique visible à l’examen du fond d’œil) et des altérations du champ visuel qui en découlent. La perte des fibres optiques qui composent le nerf optique est due à différents mécanismes dont le plus connu est l’élévation de la pression oculaire, mais ce n’est pas le seul ; des troubles vasculaires peuvent être en cause. Bref, on peut avoir un glaucome et une tension oculaire normale.

Il y a plusieurs types de glaucome, mais on distingue essentiellement les glaucomes à angle ouvert et les glaucomes par fermeture de l’angle. Pour bien comprendre leurs mécanismes, il faut savoir que l’œil est une cavité dans laquelle circule un liquide nutritif (l’humeur aqueuse), fabriqué en permanence par des petites glandes situées derrière l’iris et résorbé par une sorte

de filtre. Quand l’humeur aqueuse s’évacue mal ou plus du tout, parce que le filtre s’obstrue, la pression intra-oculaire s’élève.

Dans le glaucome chronique (à angle ouvert), de loin le plus fréquent, ce filtre, accolé à la cornée, se bouche peu à peu au fil des années, freine la sortie du liquide optique, provoque une élévation de la pression (de 10 à 15 millimètres de mercure) qui n’est pas perceptible par la personne. L’angle iris-cornée reste ouvert (d’où son nom) mais, sans traitement adapté, cette pression va détruire progressivement le nerf optique.

Le vieillissement est donc en cause : à 40 ans, ce type de glaucome touche 0,5 % de la population mais 7 % après 75 ans. Autres facteurs de risque : essentiellement l’ethnie (les Noirs sont 3 à 4 fois plus exposés que les Blancs et les Hispaniques sont entre les deux) ; une pression intra-oculaire déjà plus élevée au départ ; des antécédents familiaux (20 à 30 % des cas) ; des facteurs vasculaires (migraine, hypertension artérielle…) ; et la myopie.

Un problème de dépistage

La solution pour éviter la cécité : mettre un collyre spécifique (hypotenseur) dans l’œil tous les jours, sa vie durant. Certains collyres diminuent la "production" d’humeur aqueuse, d’autres augmentent son écoulement ou font les deux. "Ceux de la famille des prostaglandines, apparus il y a quelques années, représentent un progrès mais, comme tout médicament, ils ont encore des effets secondaires (irritation, conjonctivite…) qui entraînent parfois des arrêts, mais ils sont plus puissants", précise le Pr Alain Bron. "Des molécules neuroprotectrices, en cours d’essais, sont porteuses d’espoir, mais elles ne seront pas disponibles avant 4-5 ans."

Selon les cas, le glaucome chronique peut aussi se traiter par le laser ou la chirurgie. Mais avant de traiter, il faut d’abord se faire dépister, c’est là que le bât blesse. Comme le diabète, par exemple, cette maladie ne se traduit par aucun symptôme pendant des années. Par conséquent, rien n’incite à consulter un ophtalmologiste. Or, faute d’être détectée à temps, la maladie évolue inexorablement. Pour ne pas risquer de passer à côté, surtout si vous avez des facteurs de risque, consultez ce spécialiste qui fera un examen de dépistage : examen à la lampe à fente, mesure de la pression oculaire et examen de la papille optique, complétés au besoin par un champ visuel.

Le glaucome aigu, quant à lui, se produit lorsqu’une disposition anatomique anormale fait que l’angle entre iris et cornée est étroit, voire fermé ; on l’appelle d’ailleurs glaucome par fermeture de l’angle. La pression oculaire monte brutalement ; en quelques heures la douleur devient intolérable et la vision chute. C’est une urgence absolue, il faut se précipiter tout de suite chez un ophtalmologiste sous peine de perdre la vue car une intervention chirurgicale est nécessaire.

Diabétiques, évitez la rétinopathie

La rétinopathie diabétique est la plus préoccupante des complications du diabète : elle constitue la première cause de cécité chez les moins de 50 ans. Le glucose en excès dans le sang (l’hyperglycémie) entraîne une perméabilisation de la paroi des petits vaisseaux sanguins de la rétine, ou même leur occlusion, et un œdème affecte rapidement la vision. Dans ce cas, le traitement au laser n’est pas toujours efficace. Autre cas de figure : la rétine cesse peu à peu d’être irriguée et, en réaction, fabrique de nouveaux vaisseaux à sa surface. On parle alors de rétinopathie proliférante. Si cette "néovascularisation" n’est pas traitée à temps, gare aux hémorragies à l’intérieur du vitré ou au décollement de rétine, deux causes de cécité !

Les recherches actuelles visent à ralentir ou à empêcher la prolifération de ces capillaires sanguins anormaux qui perturbent la vision. Mais, pour le moment, le traitement qui associe le laser (pour détruire ces néovaisseaux), la normalisation du taux de glucose dans le sang et de la tension artérielle, permet déjà de sauver la vision dans 95 % des cas… à condition de s’y prendre suffisamment tôt.

Malheureusement, aucun signe ne vient alerter sur l’évolution de la rétinopathie diabétique et la maladie ne se manifeste qu’au stade des complications par une baisse de vision, parfois soudaine. La seule solution, quand on est diabétique, est de se faire suivre régulièrement par un ophtalmo (une fois par an). Mais beaucoup de diabétiques ne savent même pas qu’ils le sont… là encore, faute de dépistage !

La DMLA, une maladie grave

La dégénérescence maculaire liée à l’âge, appelée plus couramment DMLA, est moins handicapante que le glaucome et la rétinopathie liée au diabète. À son stade le plus évolué, cette maladie de la rétine entraîne une perte de la vision centrale (l’acuité visuelle est inférieure à 1/20), mais épargne en général la vision périphérique. En France, on estime que 1,5 à 2 millions de personnes sont concernées et que 25 % des plus de 80 ans en sont atteints. La DMLA est, du reste, la première cause de handicap visuel.

Les complications de la DMLA sont de deux types : la forme sèche (ou atrophique), correspondant à une dégénérescence très lente des cellules visuelles de la rétine ; et une forme plus brutale, dite exsudative (ou "humide").

Aujourd’hui, aucun traitement ne permet de bloquer l’évolution de la DMLA sèche. On peut seulement compenser la perte de vision centrale par une meilleure vision périphérique, grâce à des aides visuelles (vidéo-agrandisseur, loupes, éclairage basse tension…) et à la rééducation dans des centres de réhabilitation visuelle*. En une dizaine de séances, la personne apprend à "voir" en regardant de côté.

La DMLA exsudative – caractérisée par une prolifération anormale de vaisseaux sanguins sur la rétine – bénéficie, elle, de deux techniques visant à détruire les néovaisseaux : la photocoagulation au laser et, depuis 3 ans, une technique dérivée, appelée thérapie photodynamique, qui permet de faire disparaître les néocapillaires inaccessibles au laser classique. Elle consiste à injecter un colorant qui se fixe exclusivement dans les vaisseaux malades et permet de les coaguler sélectivement. Ce traitement retarde la perte de vision centrale, mais doit être répété régulièrement pendant un an et demi environ.

Deux points positifs à signaler. Primo, un médicament anti-angiogénique (récemment remboursé) est efficace dans 20 % des DMLA exsudatives. Secundo, une grande étude américaine montre que la prise d’antioxydants (vitamines C, A, E et zinc) ralentit de 20 % l’évolution de la DMLA chez les personnes présentant des signes précurseurs. Mais, encore une fois, n’attendez pas que votre vue baisse pour consulter un ophtalmologiste ; faites-le régulièrement à titre préventif.

Cataracte : opération la plus pratiquée

La cataracte est due à l’usure du cristallin qui s’opacifie peu à peu. La vue s’obscurcit ; l’acuité visuelle (de près et de loin) baisse ; les couleurs perdent de leur intensité et l’œil devient anormalement sensible à la lumière. En général, les deux yeux sont touchés. La pose d’un implant est le seul traitement réellement efficace. L’inconfort est tel que 400 000 personnes se font opérer chaque année.

"C’est la chirurgie la plus fréquente en France. Elle se pratique aujourd’hui très facilement, en ambulatoire, sous anesthésie locale (des gouttes dans l’œil). C’est ce qui explique que même les personnes sous anticoagulants ou très âgées (centenaires ou presque) pour lesquelles une anesthésie générale serait difficile, puissent aujourd’hui bénéficier de cette technique", précise le Pr Bron. "Il reste cependant quelques contre-indications, notamment une inflammation de l’œil et un diabète déséquilibré. Dans ce cas, il suffit d’attendre que tout rentre dans l’ordre pour poser l’implant."

Décollement de rétine, une urgence

Apparition de "corps flottants" et d’éclairs lumineux, baisse brutale de la vue, champ visuel "amputé"… vite, direction l’hôpital le plus proche. Ce sont les signes avant-coureurs d’une déchirure puis d’un décollement de la rétine. Or, un décollement est toujours grave et c’est une urgence. Au départ, un petit morceau de rétine a été arraché (à cause d’adhérences anormales par exemple) et laisse s’infiltrer le liquide qui se trouve derrière. Il faut aller très vite sinon la zone de la macula, qui garantit une vision précise, risque d’être touchée. Ne rien faire c’est perdre la vue. Une opération – délicate – permet de colmater la déchirure pour que le décollement ne s’étende pas.

En France, chaque année, plus de 5 000 personnes sont touchées par cette affection dont on ne connaît toujours pas bien l’origine. Une chose est sûre : les diabétiques et les myopes sont plus à risque. Un traumatisme à l’œil peut aussi provoquer un décollement de la rétine. Là aussi, n’attendez pas, un fond d’œil (examen rapide et indolore) dépiste les lésions qui risqueraient d’évoluer vers un décollement de la rétine. Dans ce cas, la photocoagulation au laser permet de prévenir le décollement.

Evelyne Gogien

·        Tels que l’Unité de compensation du handicap visuel et sensoriel, 6 bd des Invalides, 75007 Paris, tél. 01 40 63 22 19.

Soleil et cataracte

Comme la peau, tous les tissus oculaires peuvent être lésés par les rayons du soleil : cornée, conjonctive, cristallin, vitré et rétine. Mais les plus touchés sont la cornée et le cristallin car ce sont eux qui absorbent les ultraviolets. Exemple connu : l’ophtalmie des neiges des skieurs qui dévalent les pentes sans lunettes protectrices. Cette inflammation de la cornée (kératite) est douloureuse et spectaculaire, mais il y a plus grave. L’exposition excessive au soleil est l’une des causes de la cataracte, comme l’ont attesté de nombreux travaux dans le monde entier. En France, une étude a montré que les personnes ayant vécu dans les zones les plus ensoleillées avaient un risque global de cataracte multiplié par 3. Comme pour la peau, ce sont les "doses" de soleil cumulées, y compris pendant l’enfance, qui sont responsables. Une récente statistique va dans le même sens : les opérations de la cataracte sont particulièrement fréquentes sur le littoral méditerranéen. Il y a aussi de sérieux arguments pour penser que la lumière à forte dose est également dangereuse pour la rétine et augmente le risque de DMLA. Elle aggrave aussi les lésions oculaires dues au diabète. Bref, mettez des lunettes de soleil réellement protectrices, avec des verres de préférence organiques, plus efficaces que les verres minéraux.

Les conjonctivites allergiques : en hausse

On peut avoir une conjonctivite, c’est-à-dire une inflammation de la conjonctive – cette membrane très vascularisée et fine qui tapisse la face interne des paupières et la partie antérieure du globe oculaire – pour diverses raisons. Très souvent à cause d’une bactérie ou d’un virus mais aussi, de plus en plus, d’une allergie (aux pollens, aux poussières de maison…). L’œil larmoie, pique et fait mal. La solution : des collyres, notamment antihistaminiques, de préférence unidoses car une fois le flacon ouvert, le collyre ne se conserve pas longtemps.

Également en hausse, les conjonctivites eczémateuses, dues à une allergie de contact (à des produits de maquillage, à un collyre ou au conservateur qu’il contient), provoquent des démangeaisons pénibles. Une autre bonne raison d’utiliser des collyres en dosettes unitaires, sans conservateur. Consultez un ophtalmologiste mais, en attendant, demandez conseil à votre pharmacien.

Pas assez d’ophtalmos

Tous ceux qui ont essayé d’obtenir un rendez-vous rapide chez un ophtalmologiste le savent : les délais sont très longs (plusieurs mois souvent) et continuent de s’allonger. La raison : leur nombre diminue. D’ici à 2010, on devrait passer de 1 ophtalmo pour 1 000 Français à 1 pour 26 000… "Pour le dépistage du glaucome, c’est dramatique… Mais il faut insister : dès 40 ans, il est capital de consulter un ophtalmologiste, même quand on n’a a priori aucune anomalie, car la maladie ne se manifeste par aucun signe pendant très longtemps, et plus tôt, dès l’âge de 20 ans, en cas d’antécédents familiaux. En effet, c’est quand le glaucome est détecté jeune que le traitement est le plus profitable car il permet d’éviter la cécité", explique le Pr Bron.

Pour vous informer

Trois associations

·        Retina France, 2 chemin de Cabirol, BP 62, 31771 Colomiers Cedex, tél. 0 810 302 050 (numéro azur), e-mail info@retina-france.asso.fr, site Internet www.retina-france.asso.fr L’association regroupe des malades atteints de maladies de la vue et soutient la recherche sur les maladies de la rétine.

·        France Glaucome, Fondation hôpital Saint-Joseph, 185 rue Raymond-Losserand, 75674 Paris Cedex 14. Renseignements et contacts utiles au numéro vert : 0 800 505 501, e-mail afglaucome@wanadoo.fr, site Internet http://monsite.wanadoo.fr/france_glaucome Elle regroupe les personnes touchées par les deux types de glaucome.

·        Association DMLA, hôpital intercommunal de Créteil, 40 avenue de Verdun, 94010 Créteil, tél. 0 800 880 660, e-mail assodmla@chicreteil.fr  site Internet www.ophtalmo.net/dmla/

Cette association regroupe des professionnels de santé impliqués dans la DMLA (ophtalmologistes spécialisés, orthoptistes, chercheurs…) et des patients atteints de l’affection.

Deux livres

·        "Glaucomes : savoir utile !", Pr Alain Bron, Éditions Médi-text, collection Sabinus Santé, 2003, 25 EUROS. Tout sur les glaucomes, les causes, les signes, l’évolution, les examens et les traitements en 50 questions. Précis et clair.

·        "DMLA" (dégénérescence maculaire liée à l’âge), Dr Salomon-Yves Cohen et Dr Thomas Desmettre, Éditions médicales Bash, 2004, 15 EUROS. 3e édition de ce petit livre, avec explications et conseils pratiques.

Greffes de cornée