Déjà dans le ventre de sa maman
Le saviez-vous ? 18 jours seulement après la conception, le système oculaire se met en place. À ce stade, l'embryon qui mesure à peine 2 millimètres de long a déjà, au niveau du visage, deux points noirs qui préfigurent les yeux. Au 7e mois, tout le potentiel visuel du fœtus est prêt à fonctionner. Difficile de savoir ce qu'il voit dans le ventre maternel mais il réagit aux fortes lumières.
On a longtemps cru qu'un nouveau-né ne distinguait rien pendant les deux premières semaines de sa vie. En fait, il voit des dessins contrastés (des rayures noires et blanches par exemple) et il
est sensible (brièvement) aux visages mobiles, aux objets qu'on déplace. Mais comme sa rétine n'est pas encore suffisamment pigmentée*, il redoute les lumières fortes. À 1 mois, bébé sait déjà distinguer les formes : il est capable de voir de 20 à 50 cm et commence à suivre du regard. Jusque-là, il n'est pas rare qu'un enfant ait une "coquetterie" parce que ses yeux sont encore mal coordonnés. À 6 semaines, il reconnaît sa maman. Au fil des mois, sa vision continue de se construire. Très activement jusqu'à l'âge de 18 mois, plus lentement de 18 mois à 6 ans.

Quels défauts ?
Chez l'enfant, les défauts de la vue sont essentiellement la myopie, l'hypermétropie, le strabisme et l'amblyopie. Des appellations qui ne sont pas toujours explicites pour les parents.
- La myopie : l'enfant voit flou de loin et bien de près, comme s'il avait une loupe dans l'œil. Il a tendance à dessiner ou à écrire le nez collé à son cahier et déchiffre les yeux rivés sur son livre. Ce défaut apparaît en général vers 6 ans, mais certains bébés (dont le père et/ou la mère sont très myopes) naissent avec une forte myopie.
- L'hypermétropie : l'enfant voit bien de loin et fatigue de près. En cause, un système optique pas assez "puissant". Chez le petit, une légère hypermétropie est fréquente et l'enfant peut "accommoder" pour rétablir une image nette. Mais en cas d'hypermétropie forte, l'effort continuel d'accommodation entraîne une fatigue de l'œil, des maux de tête, parfois un strabisme convergent.
- L'astigmatisme : la vision de l'enfant est médiocre de près comme de loin. Il voit des images déformées, notamment les lignes et confond ainsi des lettres proches comme le "M" et le "H". Ce défaut, dû à une irrégularité de courbure de la cornée, se combine souvent avec une myopie ou une hypermétropie.
- Le strabisme : les yeux ne peuvent pas regarder dans la même direction et l'enfant louche. La déviation peut être légère ou marquée, intermittente ou permanente. L'œil dévie vers le nez (strabisme convergent), vers la tempe (divergent) ou encore à la verticale (plus haut que l'autre).
- L'amblyopie : l'enfant a une mauvaise vision, le plus souvent d'un œil, due à un défaut (hypermétropie, myopie, astigmatisme ou strabisme), qui empêche le cerveau d'apprendre à voir. Celui-ci sélectionne les images de bonne qualité en provenance du "bon" œil et supprime les autres. Résultat : l'œil déficient devient paresseux et de moins en moins efficace.

À rechercher en premier : strabisme et amblyopie
Selon le Dr Bursztyn, "les deux premières anomalies qu'il faut rechercher chez un enfant sont le strabisme et l'amblyopie, souvent liés à des troubles de la vision proprement dite. En particulier à une hypermétropie, mais aussi à un astigmatisme ou une myopie. La myopie est beaucoup plus rare chez le petit, mais quand elle est congénitale, elle est très importante et il est impératif de la corriger très tôt car elle empêche le nourrisson d'explorer son environnement, donc de bien se développer. Elle peut aussi débuter vers 6 ans sans que les parents s'en aperçoivent ; dans ce cas, elle gêne l'enfant dans ses acquisitions scolaires, notamment la lecture du tableau".
La plupart de ces anomalies peuvent être "récupérées" si elles sont prises à temps. Le strabisme pas toujours entièrement. En revanche, plus l'amblyopie est corrigée précocement, plus le taux de succès est élevé. "Le fait d'avoir un œil qui dévie est souvent responsable d'une mauvaise utilisation de cet œil. Par conséquent, l'un des premiers gestes de l'ophtalmologiste pour traiter un strabisme consiste à prescrire des lunettes adaptées pour stimuler l'œil en question", ajoute le Dr Joseph Bursztyn.

Dépister le plus tôt possible
À quel âge peut-on s'apercevoir que les yeux de son enfant ne fonctionnent pas bien ? se demandent souvent les parents. "Très tôt, dès l'échographie (de la 22e semaine de grossesse), on peut dépister des malformations graves", répond le Dr Bursztyn. "À la naissance, un examen sommaire réalisé par un médecin (soulever et écarter les paupières pour regarder derrière) devrait être pratiqué systématiquement. Ce n'est pas toujours le cas faute de temps... Mais dès la première semaine de vie, les parents peuvent eux-mêmes s'assurer que l'enfant réagit à la lumière et chercher à attirer son regard, en profitant de ses brefs moments de vigilance. Si ce n'est pas le cas, il faut demander un examen ophtalmologique."
Pas de panique s'il louche les deux premiers mois, c'est fréquent et tout rentre bientôt dans l'ordre. Parfois, c'est même une impression, signale le Dr Bursztyn. "Le visage d'un enfant diffère de celui d'un adulte, en particulier au niveau des paupières. On voit par exemple plus de blanc d'un œil que de l'autre, ce qui peut faire croire à un strabisme, mais le visage change rapidement et cette sensation disparaît avec l'âge. En revanche, si le strabisme persiste passé 2-3 mois, il faut consulter car ce n'est plus normal." Plus tard, les parents peuvent, de temps en temps, cacher un œil de l'enfant, puis l'autre, pour comparer les réactions entre les deux yeux.

Visites indispensables : 9 mois et 2 ans
Normalement, les deux dernières visites médicales obligatoires du nourrisson, à 9 mois et à 2 ans - signalées sur le carnet de santé - devraient permettre de détecter un défaut de la vue. Des travaux de l'Inserm (Institut national de la santé et de la recherche médicale) ont conclu que ces deux visites assuraient un bon dépistage des troubles de la vision. Une étude pilote, en cours de préparation en région parisienne, qui va durer un an, veut maintenant prouver, chiffres en mains sur un millier de nourrissons, que le dépistage à 9 mois est important et devrait être systématique. "Ce serait l'idéal mais aujourd'hui, il n'y a pas assez d'ophtalmologistes en France, et encore moins d'ophtalmologistes capables d'examiner les enfants... C'est dommage car ça vaut vraiment la peine. Quand on détecte un défaut de vision à cet âge, il est rare de ne pas être efficace. À 3 ans, les résultats sont déjà moins bons et à 5 ans moins encore. À 10 ans, il n'y a souvent presque plus rien à faire."
Parlez-en à votre médecin qui examinera l'enfant et, en cas de doute ou d'anomalie constatée, vous dirigera vers un ophtalmologiste pédiatrique ou qui a l'habitude d'examiner les enfants.

Des tests adaptés au tout-petit
L'examen ophtalmologique du tout-petit est en effet très différent de celui d'un adulte puisqu'il ne peut pas s'exprimer. Mais, assure le Dr Bursztyn, il permet d'obtenir les mêmes renseignements. Il suffit d'un matériel adapté, de calme et de patience... Par exemple, le test Bébé-vision : l'ophtalmologiste présente à l'enfant deux plaques, l'une unie et l'autre rayée. Placé derrière un rideau, il observe par un petit trou le bébé assis sur les genoux de sa maman. Un enfant qui voit normalement est attiré par les rayures... sauf s'il est fatigué.
Le test de relief, pratiqué à partir de 4 mois, comporte des hologrammes : si l'enfant les voit, sa vision binoculaire est à coup sûr bonne. Vers 2-3 ans, on mesure l'acuité visuelle.
Idéalement, un enfant devrait pouvoir être réexaminé avant l'entrée au CP, c'est-à-dire avant d'apprendre à lire. C'est le dernier dépistage "rentable". Si ces trois dépistages (9 mois, 2 ans et 6 ans) étaient réalisés, la majorité des problèmes de vue seraient détectés et corrigés...

Evelyne Gogien

* Cette faiblesse du pigment dans l'iris et au fond de l'œil explique aussi que tous les nouveau-nés ont des yeux clairs.

Et s'il était daltonien ?
Pour reproduire une couleur quelconque, la rétine de l'œil a trois types de cellules visuelles sensibles au bleu, au vert et au rouge. Si ces cellules sont déficientes, la vision des couleurs est perturbée. La plus répandue de ces anomalies de la vision des couleurs est le daltonisme : l'enfant ne distingue pas le vert et le rouge et les voit en gris. 2 à 3 personnes sur 1 000 voient le monde sans nos couleurs.
Cette déficience n'est pas gênante dans la vie courante et, comme cette anomalie est le plus souvent congénitale, il n'y a rien à faire. Toutefois, signale le Dr Bursztyn, "il est important de la dépister avant que l'enfant ne choisisse une orientation scolaire en rapport avec un métier. Les professions où la reconnaissance des signalisations rouges et vertes est obligatoire (conducteur de trains, de bus, pilote d'avion, mécanicien...) et celle de vétérinaire (pour reconnaître
les couleurs des oiseaux !) sont incompatibles avec le daltonisme.
Inutile cependant de vous précipiter car l'ophtalmologiste ne tient vraiment compte des tests de couleurs qu'à partir de 5 ans. La vision des couleurs est totalement installée à partir de 18 mois, mais les enfants ne sont pas souvent capables de donner la couleur juste avant l'âge de 4-5 ans et quand ils savent, ils prennent un malin plaisir à répondre à côté...

Des lunettes conçues pour les enfants
Aujourd'hui, les lunettes sont devenues un accessoire de mode et du coup les enfants les acceptent mieux. Encore faut-il qu'elles soient confortables et résistantes. Mieux vaut choisir des lunettes adaptées à la morphologie particulière des enfants (pas d'arête nasale, joues rebondies, oreilles fragiles).
Conseils du Dr Bursztyn : "les marques spécialisées dans la lunette d'enfant sont préférables aux reproductions miniatures de montures d'adultes. Pour les petits avant l'âge de 4-5 ans, des montures en plastique s'imposent (pour des raisons de sécurité), même si la grande mode est aux lunettes rondes cerclées de métal qui font ressembler à Harry Potter... De même, les branches qui se recourbent derrière les oreilles sont à éviter, les autres sont suffisamment efficaces ou bien il faut ajouter des élastiques. Les verres doivent être incassables (en matière organique ou en polycarbonate) et la monture avoir un "pont" ajusté au nez". Moyennant quoi, contrairement à ce que croient souvent les parents, 90 % des enfants, même tout-petits, les supportent bien.
Depuis 1989, les lunettes d'enfants sont bien mieux remboursées que celles d'adultes (à 65 % sur la base d'un tarif maximal pour les montures et pour les verres). Avant 6 ans, toutes les paires achetées en une année sont prises en charge et de 6 à 16 ans, une seule par an. Cela dit, depuis, le taux de remboursement de base n'a pas été réévalué...

Consultez un ophtalmologiste si...
- dès les premières semaines, votre bébé ne dirige pas son regard vers la lumière ou la fuit énergiquement,
- à la fin du 3e mois, il ne sourit pas aux visages familiers, ne s'anime pas à la vue de son biberon, ne joue pas avec ses mains,
- dès le 2e trimestre, il ne saisit pas les objets pour les porter à sa bouche, ne tend pas la main vers un jouet qu'on lui tend,
- à partir du 3e trimestre, il ne cherche pas l'objet qui disparaît de son champ visuel ou ne se baisse pas pour ramasser un objet,
-l à partir de 18 mois, il ne montre pas du doigt ce qu'il désire, se cogne aux meubles,
- plus tard, votre enfant cligne fréquemment des yeux, il fronce les sourcils ou plisse ses paupières pour voir,
- il a les yeux rouges, qui piquent ou pleurent,
- au retour de l'école, il est fatigué, il a mal à la tête ou des douleurs dans la nuque,
- il dessine, écrit ou lit le nez collé à son cahier et se rapproche trop de la télé,
- il confond certaines lettres,
- il lui arrive de perdre sa ligne en lisant ou de la relire deux fois,
- il est sensible aux fortes luminosités,
- il lui arrive de loucher.

Et les lentilles ?
Théoriquement, le port de lentilles (rigides ou souples) est possible dès la naissance. En pratique, à cause des manipulations contraignantes pour les parents, les ophtalmologistes ne les prescrivent guère avant l'âge de 6 ans ou même plutôt à l'adolescence, quand les enfants sont capables de se débrouiller seuls pour les mettre, les retirer et les entretenir. "Personnellement, comme le passage de l'adolescence est souvent une période difficile, je préfère attendre un peu", explique le Dr Bursztyn. "Cela dit, les lentilles ont un intérêt dans des cas particuliers. Il m'arrive ainsi d'équiper en lentilles des enfants de 8-10 ans, très myopes, qui se rendent vite compte de ce que leur apportent les lentilles par rapport aux lunettes. Ou des enfants souffrant de cataracte ou d'une anomalie responsable d'une différence de vision importante entre les deux yeux.
En revanche, pour le simple strabisme, je suis plus réservé."

Pour vous informer
Depuis sa création, l'Association nationale pour l'amélioration de la vue (Asnav) multiplie les actions d'information du public (au moyen de brochures et de dépliants) et de formation des professionnels de santé. Objectif : faire baisser la cécité et les handicaps visuels en France, notamment en dépistant les problèmes de vue le plus tôt possible. En priorité chez les enfants. Pour ce faire, l'association mobilise tous ceux qui peuvent détecter des anomalies ou des défauts visuels (médecins, pédiatres, puéricultrices, médecins de PMI, personnels des maternités et des crèches, médecins et infirmières scolaires, enseignants...) et diriger ensuite ces enfants vers un ophtalmologiste.

Pour toute information : Asnav, 185 rue de Bercy, 75579 Paris Cedex 12, fax 01 43 46 27 63. E-mail Asnav.com@wanadoo.fr